Antes de rellenar este formulario de consentimiento, haga clic en el enlace correspondiente para leer las instrucciones. Si sigue teniendo dudas sobre cómo rellenar este formulario, puede llamarnos para pedirnos ayuda.
NOTA: Si desea solicitar una copia de su expediente (o el de su hijo), rellene el "Formulario de solicitud del derecho de los afiliados a acceder a la información médica protegida" en lugar de este formulario de consentimiento. Puede acceder al "Formulario de solicitud del derecho del afiliado a solicitar acceso a la PHI" en el acordeón Formularios de autorización aquí.
Consulte las instrucciones para rellenar el formulario de Consentimiento para divulgar información sanitaria protegida (PHI).
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