Fraude, despilfarro y abuso/cumplimiento de normas

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. (Magellan) se toma en serio el fraude, el despilfarro y el abuso de los proveedores. Magellan promueve las prácticas de los proveedores que cumplen con todas las leyes federales y estatales. Esperamos que los proveedores presenten reclamos precisos, que no abusen de los procesos ni de los beneficios permitidos, y que ejerzan su mejor criterio independiente al decidir qué servicios ordenar/proveer a los miembros.

Magellan no tolera el fraude, el despilfarro o el abuso, ya sea por parte de los proveedores o del personal. En consecuencia, hemos instituido amplios procedimientos para combatir estos problemas. Estos procedimientos son amplios y multifacéticos, y se centran en la educación, la prevención, la detección y la investigación de todos los tipos de fraude, despilfarro y abuso en los programas gubernamentales.

Nuestras políticas en esta área reflejan que tanto Magellan como los proveedores están sujetos a las leyes federales y estatales diseñadas para prevenir el fraude y el abuso en los programas gubernamentales (por ejemplo, Medicaid y Medicare). Magellan cumple con todas las leyes aplicables, incluida la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, las leyes estatales de reclamaciones falsas, las leyes aplicables de protección de denunciantes, la Ley de Reducción del Déficit de 2005, la Ley de Recuperación y Reinversión de Estados Unidos de 2009, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 y los requisitos de facturación aplicables para los programas de atención médica financiados por el estado y el gobierno federal.

Comprender el fraude, el abuso, el despilfarro y los pagos excesivos:

Fraude significa cualquier tipo de engaño o tergiversación intencional, incluido cualquier acto que constituya un fraude en virtud de la legislación federal o estatal aplicable, realizado por una entidad o persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para la entidad o persona, o alguna otra persona en un entorno de atención administrada.

Algunos ejemplos son:

  • Facturación intencionada de servicios no prestados
  • Falsificación de firmas
  • Redondear el tiempo que se pasa con un miembro
  • Alteración de las hojas de reclamaciones

Abuso significa cualquier práctica que sea inconsistente con las prácticas fiscales, comerciales o médicas sólidas, y que resulte en costos innecesarios para el programa de Asistencia Médica, la Organización de Atención Administrada de Salud Mental, el Contratista Principal, un Subcontratista o el Proveedor, o una práctica que resulte en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con las normas reconocidas profesionalmente o las obligaciones del acuerdo (incluyendo el Acuerdo, los contratos, la orientación emitida en boletines y los requisitos de los estatutos y reglamentos estatales y federales) para la atención médica.

Algunos ejemplos son:

  • Servicios facturados por error
  • Uso incorrecto de los códigos: el código de la reclamación no se ajusta a las directrices de codificación nacionales o locales; no se factura como se ha prestado.
  • Facturación de un servicio no cubierto
  • Prestación de servicios con un método que entra en conflicto con los requisitos reglamentarios (por ejemplo, superando el número máximo de pacientes permitido por sesión de grupo)
  • Retener y no reembolsar ni informar de los pagos en exceso (por ejemplo, si su reclamación fue pagada en exceso, está obligado a informar y reembolsar el pago en exceso; los pagos en exceso no pagados son motivo de exclusión del programa).

Despilfarro es la utilización excesiva de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, provocan costes innecesarios. Generalmente, no se considera causado por acciones criminalmente negligentes, sino por el mal uso de los recursos.

Algunos ejemplos son:

  • Uso excesivo de servicios, como las visitas al consultorio
  • Prestación de servicios que no son médicamente necesarios
  • El proveedor ordena pruebas excesivas

Pago en exceso significa cualquier pago realizado a un proveedor de la red por una Organización de Atención Administrada al que el proveedor de la red no tiene derecho bajo el Título XIX de la Ley.

Algunos ejemplos son:

  • Informes de costes inexactos o inadecuados
  • Prácticas inadecuadas de reclamación
  • Fraude
  • Abuso

Magellan Behavioral Health of Pennsylvania, Inc. (Magellan) ha establecido su propio Departamento de Cumplimiento local para apoyar a los proveedores en su supervisión del fraude, el despilfarro y el abuso. Nuestro enfoque distintivo incluye actividades de auditoría (rutinarias y específicas); y proporcionar educación, asistencia técnica y recursos para apoyar a nuestra red de proveedores.

Los siguientes enlaces le dirigirán a información adicional relacionada con el cumplimiento de la normativa:

Preparación para una auditoría
Formaciones/ Educación
Recursos contra el fraude, el despilfarro y el abuso
Cómo remitir un caso de fraude, despilfarro y abuso
Tendencias de las auditorías
Mejores prácticas de cumplimiento
Recursos de confidencialidad

 

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