Presentar una reclamación

Soporte EDI: Póngase en contacto con la línea directa de EDI de Magellan para obtener soporte y/o asistencia: 1-800-450-7281 ext. 75890 o el buzón de soporte de EDI: EDISupport@magellanhealth.com

Métodos aceptados para la presentación de reclamaciones

  • Interfaz de datos electrónicos (EDI) a través de Direct Submit
  • "Claims Courier": la herramienta de presentación de reclamaciones por Internet de Magellan
  • EDI a través de un centro de intercambio de información de terceros
  • Reclamaciones en papel: CMS-1500 (Proveedores no basados en instalaciones) o UB-04 (Proveedores basados en instalaciones)

Presentación directa de EDI

  • La presentación directa es gratuita para los proveedores.
  • El proveedor envía los archivos de transacciones de la HIPAA directamente a Magellan y recibe respuestas de éste sin necesidad de una cámara de compensación.
  • Direct Submit es compatible con los archivos de presentación de reclamaciones HIPAA 837P y 837I.
  • Si puede crear un archivo 837 en un formato que cumpla con la HIPAA, le recomendamos el envío directo de EDI.
  • Existe un sencillo proceso de prueba para determinar si Direct Submit es adecuado para usted.
  • Centro de pruebas EDI
  • Inscríbase usted mismo creando una identificación de usuario y una contraseña únicas
  • Se trata de un sencillo proceso de seis pasos que incluye la carga y el envío de archivos de prueba. Los usuarios obtendrán información inmediata sobre los resultados de la prueba para garantizar el cumplimiento de las normas y códigos de la HIPAA.
  • Se le asignará un analista informático que le guiará en el proceso y resolverá cualquier duda.
  • El proceso suele durar entre 3 y 4 semanas, así que deje tiempo suficiente para realizar las pruebas independientes.

Mensajero de reclamaciones

  • Para presentar reclamos en el sitio web de Magellan: Los proveedores pueden presentar reclamos utilizando la aplicación Claims Courier ingresando al sitio web de proveedores de Magellan con su nombre de usuario y contraseña seguros. En la sección "My Practice", vaya a "Submit a Claim Online".
  • Se puede acceder a una demostración de Claims Courier en: www.magellanprovider.com
  • Claims Courier es una aplicación de entrada de datos gratuita basada en la web. Es similar al formulario de reclamación CMS 1500, con campos adicionales para que la aplicación cumpla con la HIPAA.
  • Magellan recomienda Claims Courier para los remitentes de reclamaciones de bajo volumen que no quieran utilizar un centro de intercambio de información.
  • Claims Courier es una aplicación compatible con 837P. Por lo tanto, no admite códigos de ingresos (códigos presentados en archivos 837I o un UB-04).

EDI a través de un centro de intercambio de información de terceros

  • A través de esta opción, los proveedores presentan un archivo 837 a un tercero "intermediario" que a su vez presenta los archivos a Magellan.
  • Normalmente, el proveedor de la cámara de compensación cobra una tasa.

Reclamaciones en papel

  • Aunque no es lo preferible, los proveedores también pueden presentar las reclamaciones en papel a través de un formulario CMS-1500 (proveedores no basados en centros) o un formulario UB-04 (proveedores basados en centros).
  • Las reclamaciones en papel deben enviarse a las siguientes direcciones (no se aceptan reclamaciones en el Centro de Gestión de la Atención en Newtown):
    • MBH-Bucks, PO Box 1715, Maryland Heights, MO 63043
    • MBH-Cambria, PO Box 2157, Maryland Heights, MO 63043
    • MBH-Lehigh, PO Box 2127, Maryland Heights, MO 63043
    • MBH-Montgomery, PO Box 2277, Maryland Heights, MO 63043
    • MBH-Northampton, PO Box 2065, Maryland Heights, MO 63043

Requisitos de las reclamaciones

  • Todos los reclamos por servicios cubiertos proporcionados a los miembros de HealthChoices deben ser presentados y recibidos por Magellan de la siguiente manera:
  • En un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha del servicio para la mayoría de los niveles de atención, excepto en los casos previstos a continuación;
  • En un plazo de sesenta (60) días desde la fecha de alta para el nivel de atención de 24 horas;
  • En el plazo de sesenta (60) días a partir del último día del mes o de la fecha de alta, lo que ocurra antes, cuando se facture mensualmente por episodios de tratamiento más largos en un centro de nivel 24 horas;
  • En un plazo de sesenta (60) días a partir de la resolución del siniestro para los siniestros de terceros. Esta fecha se basa en la fecha de la decisión de la otra aseguradora.
    Si Magellan no recibe un reclamo dentro de estos plazos, el reclamo será rechazado.
  • De acuerdo con la ley aplicable, Magellan pagará las reclamaciones limpias dentro de los 45 días siguientes a la fecha de recepción. Las reclamaciones limpias se definen como reclamaciones que pueden ser procesadas sin obtener ninguna información adicional del proveedor o de un tercero.
  • Al recibir un reclamo, Magellan revisa la documentación y hace una determinación de pago. Como resultado de esta determinación, se le envía un aviso de remesa, conocido como Explicación de Pago (EOP). La EOP incluye los detalles del pago o del rechazo. Es importante que revise todas las EOP con prontitud.
    • Reenvío de reclamaciones: Las reclamaciones que deban ser revisadas y reenviadas después de la adjudicación deben llevar el sello de "reenvío" o cualquier otra indicación en la casilla 22 del formulario CMS-1500.
    • Las nuevas solicitudes deben presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha de denegación.
    • Las reclamaciones reenviadas deben incluir la fecha de presentación original y el número de reclamación, si procede.
    • Reenvíos en Claims Courier (sitio web de MBH): se permiten cambios/correcciones en el lugar del servicio, el importe facturado o el número de unidades únicamente (todas las demás correcciones deben enviarse a través de una reclamación en papel). Esta funcionalidad está disponible para las transacciones de reclamaciones con un estado de Recibido/Aceptado.

Responsabilidad civil (TPL)

Las reclamaciones por servicios prestados a los miembros de HealthChoices que tienen otra aseguradora primaria deben presentarse primero a la aseguradora primaria para obtener una EOB. HealthChoices no efectuará pagos si no se cumplen todas las obligaciones del asegurador o aseguradores primarios. Como proveedor de Magellan, usted está obligado a eximir de responsabilidad a los miembros de HealthChoices y no puede facturarles la diferencia entre su tarifa contratada con Magellan y su tarifa estándar. Esta práctica se denomina facturación de saldos y no está permitida.